Pre-Consulta – Dekha Dëfrï Retreats

Cuestionario de Preconsulta de Salud y Bienestar

Step 1
Step 2
Step 3

Estado Actual de Salud e Historial Médico

Por favor, responda las siguientes preguntas con la mayor precisión posible. Esta información ayudará a nuestro equipo médico a prepararse para su consulta virtual y a personalizar su experiencia durante el retiro.

Ocupación

¿Actualmente fuma?

¿Alguna vez le han diagnosticado cáncer?

Por favor, proporcione información adicional.

¿Alguna vez le han diagnosticado problemas de circulación, trombosis venosa profunda (TVP) o enfermedad vascular periférica?

Describa brevemente.

¿Se encuentra actualmente embarazada o existe la posibilidad de que lo esté?

No aplica

¿Se encuentra actualmente menstruando o presenta algún sangrado vaginal?

No aplica

¿Actualmente presenta heridas abiertas, infecciones cutáneas, erupciones en la piel o cicatrices quirúrgicas recientes en el área que será tratada?

Describa el área afectada.

¿Tiene alguna zona de su cuerpo donde no pueda percibir normalmente el calor, el frío o el tacto ligero?

Describa el área afectada.

Evaluación de Seguridad para las Terapias

Las siguientes preguntas se refieren a condiciones médicas que pueden afectar la seguridad o la idoneidad de determinadas modalidades terapéuticas utilizadas durante su retiro, incluyendo terapia de calor, terapia de frío, estimulación eléctrica, ultrasonido terapéutico, terapia con láser y actividad física.

¿Presenta urticaria intensa, dolor o dificultad para respirar cuando se expone a bajas temperaturas?

Por favor, proporcione detalles sobre sus síntomas, la frecuencia con que ocurren, la gravedad de las reacciones, si cuenta con un diagnóstico médico y cualquier tratamiento que esté recibiendo actualmente.

¿Sus dedos de las manos o de los pies se vuelven blancos, azules o dolorosos al exponerse a bajas temperaturas (enfermedad de Raynaud)?

Por favor, indique qué dedos se ven afectados, con qué frecuencia ocurren los episodios, qué los desencadena y si cuenta con un diagnóstico médico o tratamiento para esta condición.

¿Ha presentado sangrado activo o hematomas importantes en el área que será tratada durante las últimas 48 horas?

Indique la ubicación del sangrado o los hematomas y describa brevemente cualquier síntoma asociado.

¿Tiene un marcapasos, un desfibrilador cardioversor implantable (DCI) o cualquier otro dispositivo médico electrónico implantado?

Por favor, especifique el tipo de dispositivo, la fecha aproximada de implantación y el motivo por el que fue colocado.

¿Alguna vez le han diagnosticado una arritmia cardíaca o una enfermedad cardíaca grave?

Por favor, indique el diagnóstico, la fecha aproximada en que fue diagnosticado, los tratamientos o procedimientos recibidos y su estado actual.

¿Le han diagnosticado insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) o insuficiencia renal?

Por favor, indique el diagnóstico, la fecha aproximada del diagnóstico, el tratamiento que recibe actualmente y si se encuentra en diálisis o bajo seguimiento por un especialista, si corresponde.

¿Tiene antecedentes de convulsiones o epilepsia?

Por favor, indique su diagnóstico, la fecha de la última convulsión, el tratamiento que recibe actualmente y si su condición se encuentra controlada.

¿Tiene placas, tornillos, clavos, varillas metálicas o articulaciones artificiales implantadas?

Por favor, indique el tipo de implante, la parte del cuerpo donde se encuentra, la fecha aproximada de la cirugía y el motivo por el que fue colocado.

Columna Vertebral, Salud Ósea, Medicamentos e Información Adicional

Las siguientes preguntas ayudarán a nuestro equipo médico a identificar cualquier condición musculoesquelética, aspectos relacionados con los medicamentos que usted utiliza, alergias y sus expectativas personales de bienestar antes de su retiro.

Si vamos a tratar su cuello o espalda, ¿le han diagnosticado osteoporosis grave o inestabilidad de la columna vertebral?

Por favor, proporcione detalles sobre su diagnóstico, el tratamiento que recibe actualmente y cualquier restricción o recomendación médica relacionada con esta condición.

¿Le han diagnosticado una hernia de disco en la columna vertebral?

Por favor, proporcione detalles sobre su diagnóstico, el tratamiento que recibe actualmente y cualquier restricción médica relacionada con esta condición.

¿Tiene antecedentes de artritis reumatoide?

Por favor, proporcione detalles sobre su diagnóstico, el tratamiento que recibe actualmente y cualquier limitación física relacionada con esta condición.

¿Tiene una hernia de hiato activa o un aneurisma abdominal?

Por favor, proporcione detalles sobre su diagnóstico, el tratamiento que recibe actualmente y cualquier restricción médica relacionada con esta condición.

¿Está tomando actualmente algún medicamento que haga que su piel sea altamente sensible a la luz o a la luz solar (como ciertos antibióticos)?

Por favor, indique el nombre del medicamento, el motivo por el que lo toma y si su médico le ha recomendado evitar la exposición a la luz o al sol mientras lo utiliza.

¿Tiene alguna alergia conocida a medicamentos, adhesivos médicos, látex o metales (como cobre o zinc)?

Por favor, indique sus alergias y describa la reacción que presenta con cada una, si la conoce.

¿Hay alguna otra información sobre su salud o bienestar que considere importante que conozcamos antes de su retiro?

Declaración y Firma Electrónica

Por favor, revise la siguiente declaración antes de firmar electrónicamente.

Certifico que la información proporcionada en este Cuestionario de Preconsulta de Salud y Bienestar es verdadera, completa y exacta, según mi leal saber y entender.

Entiendo que proporcionar información incompleta o inexacta puede afectar la seguridad y la idoneidad de las terapias y los servicios que se ofrecerán durante mi participación en el Dekha Dëfrï Holistic Retreat.

Al escribir mi nombre legal completo a continuación, reconozco que este constituye mi firma electrónica y confirma que he leído, comprendido y aceptado la presente declaración.

Firma electrónica

Fecha

Consentimiento para la Firma Electrónica

Reconozco que al escribir mi nombre legal completo, este constituye mi firma electrónica válida y manifiesta mi aceptación de la Declaración sobre la Información de Salud anterior.

He leído, comprendido y acepto el Aviso de Privacidad Médica y la Autorización para el Tratamiento de la Información Personal de Salud.